LAPORAN
KASUS
I.
Identifikasi
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis
kelamin : Perempuan
Alamat : Prajen
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal
anamnesis: 10 April 2012
II.
Anamnesis
(Autoanamnesis)
Keluhan
Utama:
Kulit di leher bagian
belakang terasa menebal sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan tambahan:
Kulit di leher bagian
belakang yang menebal terasa gatal
Riwayat Perjalananan
Penyakit
Sejak
1 bulan yang lalu timbul bercak merah di leher bagian belakang. Bercak yang
muncul berukuran uang logam. Pasien menyangkal digigit serangga sebelum bercak
tersebut muncul. Pasien juga menyangkal mengonsumsi obat-obatan sebelum bercak
timbul. Pasien menyangkal ada demam dan sakit tenggorokan sebelum bercak
timbul. Bercak tersebut juga muncul dengan disertai rasa gatal. Karena terasa
gatal pasien sering menggaruk-garuk kulit leher yang gatal tersebut. Pasien
mengaku sulit untuk menahan agar tidak menggaruk. Rasa gatal hilang timbul dan biasanya
muncul pada malam hari dan saat sedang istirahat. Rasa gatal pada malam hari
menyebabkan pasien tidak bisa tidur. Bercak merah di leher tersebut
lama-kelamaan ukurannya menjadi besar sehingga memenuhi leher bagian belakang
dan tetap disertai rasa gatal. Kemudian kulit dirasakan menjadi menebal 1
minggu yang lalu. Penebalan kulit hanya muncul di leher bagian belakang tidak
muncul di tempat lain. Pasien mengeluh sedang banyak pikiran selama 2 bulan
ini.
Sejak
4 tahun yang lalu pasien mengeluh muncul bercak merah di kepala. Bercak merah
tersebut terasa gatal dan bersisik. Pasien kemudian berobat ke dokter dan
diberi obat. Obat dipakai secara teratur sehingga bercak dan gatal sembuh.
Riwayat Pengobatan:
Selama satu bulan sejak
gejala timbul, pasien belum berobat sama sekali karena sibuk bekerja untuk
memenuhi kebutuhan hidup keluarganya dan untuk membiayai anak sekolah.
Riwayat Penyakit
dahulu:
Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit diabetes mellitus, asma, ginjal dan hepar.
Riwayat penyakit
keluarga:
Keluarga tidak ada yang
mengidap asma.
Riwayat tambahan:
Pasien tidak ada alergi
obat
Pasien tidak ada alergi
makanan.
Pasien tidak merokok
dan konsumsi alkohol
Pasien sering memakai
pakaian yang tebal.
Pasien juga mengeluh
mudah berkeringat terutama saat bekerja.
Pasien mandi dua kali
sehari bahkan bisa lebih karena merasa panas.
Udara dirumah pasien
terasa panas karena ventilasi rumah sedikit.
III.
Pemeriksaan
Fisik
Status
Generalitikus:
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Berat Badan : 47 kg
Tinggi badan : 156 cm
Tekanan darah : 140/80
Nadi : 89x/menit
RR : 22x/menit
Temp. : 36,7oC
Mata : konjungtiva anemis (-)/(-),
sklera ikterik (-)/(-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-)/(-)
Hidung : deformitas septum (-)
Mulut : tonsil T1-T1
Leher : lihat status dermatologikus
Thoraks : inspeksi: simetris
Palpasi: stem fremitus normal
Perkusi: sonor
Auskultasi: wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi: simetris
Palpasi:
nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: Bising usus normal
Ekstremitas : edema (-)
KGB : tidak ada pembesaran
Status
Dermatologikus:
Regio
servicalis posterior : Likenifikasi
dengan dasar eritem, solitar, plakat, berbatas tegas, regional.
IV.
Pemeriksaan
penunjang
1. Auspitz sign tidak ditemukan bintik-bintik darah.
2. Pemeriksaan
mengunakan kertas minyak, kertas minyak tidak menunjukkan adanya minyak pada
lesi.
V.
Resume
Seorang
wanita usia 50 tahun datang dengan keluhan utama kulit di leher bagian belakang
terasa menebal sejak 1 minggu yang lalu dengan disertai rasa gatal. Sejak 1
bulan yang lalu timbul bercak merah di leher bagian belakang. Bercak yang
muncul awalnya berukuran uang logam. Bercak tersebut juga muncul dengan
disertai rasa gatal. Karena terasa gatal pasien sering menggaruk-garuk kulit
leher yang gatal tersebut. Pasien mengaku sulit untuk menahan agar tidak
menggaruk. Rasa gatal hilang timbul dan biasanya muncul pada malam hari dan
saat sedang istirahat. . Rasa gatal pada malam hari menyebabkan pasien tidak
bisa tidur. Bercak merah di leher tersebut lama-kelamaan ukurannya menjadi
besar sehingga memenuhi leher bagian belakang dan tetap disertai rasa gatal.
Kemudian kulit dirasakan menjadi menebal 1 minggu yang lalu. Penebalan kulit
hanya muncul di leher bagian belakang tidak muncul di tempat lain. Pasien
mengeluh sedang banyak pikiran selama 2 bulan ini.
Sejak
4 tahun yang lalu pasien mengeluh muncul bercak merah di kepala. Bercak merah
tersebut terasa gatal dan bersisik. Pasien kemudian berobat ke dokter dan
diberi obat. Obat dipakai secara teratur sehingga bercak dan gatal sembuh.
Riwayat Pengobatan:
Selama satu bulan sejak
gejala timbul, pasien belum berobat sama sekali karena sibuk bekerja untuk
memenuhi kebutuhan hidup keluarganya dan untuk membiayai anak sekolah.
Riwayat tambahan:
Pasien sering memakai
pakaian yang tebal.
Pasien juga mengeluh
mudah berkeringat terutama saat bekerja.
Udara dirumah pasien
terasa panas karena ventilasi rumah sedikit.
Status Dermatologikus:
Regio
servicalis posterior :
Likenifikasi dengan dasar eritem, solitar, plakat, berbatas tegas, regional.
VI.
Diagnosis
Banding
Neurodermatitis
Psoriasis
Dermatitis seboroik
Dermatitis Atopik
VII.
Diagnosis
Kerja
Neurodermatitis
VIII. Pemeriksaan Anjuran
Pada histopatologi
ditemukan hiperkeratosis, akantosis dan sedikit papilomatosis pada epidermis.
Pada dermis ditemukan pelebaran pembuluh-pembuluh darah dan sel radang.
IX.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
umum:
· Menjelaskan
kepada pasien bahwa neurodermatitis merupakan penyakit kulit kronis, gatal dan
disertai penebalan kulit yang menunjukkan relief kulit yang jelas.
· Rujuk
ke psikiater
· Hindari
memakai pakaian yang berbahan tebal
· Ventilasi
rumah diperbanyak
· Tidak
menggaruk-garuk lesi
· Menggunakan
perban oklusif.
Penatalaksanan Khusus:
Sistemik:
Chlorpheniramine
maleat 2x4 mg per hari
Topikal:
Asam
salisilat 2% 2x per hari
Liquor
Carbonis Detergen 2% 2x per hari
Triamcinolone
0,025 % 2x per hari
X.
Prognosis
Quo
ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam:
bonam
Quo ad sanationam : dubia
ad bonam
Pembahasan
Epidemiologi
· Neurodermatitis
lebih banyak menyerang usia dewasa. Pada kasus pasien berusia 50 tahun.
· Neurodermatitis
lebih banyak menyerang perempuan dibandingkan pria. Pada kasus pasien berjenis
kelamin perempuan.
Predileksi
Neurodermatitis
terdapat di punggung, leher, ekstremitas dan leher. Lokasi di leher lebih
cenderung pada perempuan. Pada kasus, pasien memiliki lesi di leher.
Faktor
Pencetus
Pasien bekerja untuk
memenuhi kebutuhan hidup keluarganya dan untuk membiayai anak sekolah. Pasien
sering mengeluh selama 2 bulan ini sedang banyak pikiran. Menunjukkan pasien
bermasalah dengan dengan psikisnya. Masalah psikis ini juga berkaitan dengan
penyebab dari neurodermatitis.
Riwayat
perjalanan penyakit
Keluhan Ny. S berupa
penebalan kulit dengan rasa gatal merupakan gejala klinis dari neurodermatitis.
Pada neurodermatitis riwayat perjalanan penyakit didahului dengan eritem
sedangkan pada kasus didahului bercak merah. Pada kasus lesi eritem
digaruk-garuk sehingga terjadi likenifikasi. Hal ini sesuai dengan teori
penyakit neurodermatitis. Pasien menyangkal digigit serangga sebelum bercak
tersebut muncul. Digigit serangga juga mengarahkan diagnosis ke neurodermatitis
karena setelah digigit serangga biasanya muncul gatal yang menyebabkan pasien
menggaruk-garuk bekas gigitan serangga tersebut. Pasien juga menyangkal
mengonsumsi obat-obatan sebelum bercak timbul. Konsumsi obat-obatan lebih
berhubungan dengan psoriasis. Namun pada kasus tidak.
Rasa
gatal hilang timbul dan muncul pada malam hari dan saat sedang istirahat. Rasa
gatal yang spasmodik dan paroksismal menunjang diagnosis ke arah
neurodermatitis. Bercak merah di leher tersebut lama-kelamaan ukuran menjadi
besar sehingga memenuhi leher bagian belakang dan tetap disertai rasa gatal.
Hal ini juga sesuai dengan teori bahwa neurodermatitis ukurannya menjadi lebih besar
daripada sebelumnya.
Riwayat
penyakit dahulu
Riwayat Penyakit dahulu
pasien yaitu tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, asma, ginjal
dan hepar. Penyakit diabetes mellitus lebih berhubungan dengan psoriasis. Namun
pada kasus tidak sehingga belum menunjang diagnosis ke arah psoriasis. Penyakit
asma berhubungan dengan dermatitis atopik sedangkan pasien pada kasus tidak
menderita asma. Penyakit ginjal dan hepar berperan dalam menentukan obat yang
akan diberikan pada pasien.
Riwayat
tambahan
Pasien tidak ada alergi
obat. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dapat diberikan obat tanpa khawatir
menimbulkan efek samping karena alergi obat. Pasien tidak memiliki alergi
makanan.. Hal ini menunjukkan tidak ada riwayat atopik pada pasien. Pasien
tidak merokok dan konsumsi alkohol berhubungan dengan psoriasis namun pada
kasus tidak. Pasien sering memakai pakaian yang tebal dan mengeluh mudah
berkeringat terutama saat bekerja. Bahkan pasien mandi dua kali sehari bahkan
bisa lebih karena merasa panas menunjukkan rasa gatas diperparah dengan
berkeringat sehingga harus lebi diperhatikan. Begitu juga dengan udara dirumah
pasien terasa panas karena ventilasi rumah sedikit.
Status
dermatolgikus
Pada regio servicalis posterior
ditemukan likenifikasi dengan dasar eritem, solitar, plakat, berbatas tegas,
regional. Keadaan ini sesuai dengan eflouresensi pada nurodermatitis dengan
ciri khas likenifikasi.
Pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan auzpits
sign (-) dan pemeriksaan kertas minyak (-) menyingkirkan diagnosis banding
psoriasis dan dermatitis seboroik. Berdasarkan anamnesis, pasien didiagnosis
neurodermatitis.
Penatalaksanaan
Pasien mengeluh sulit
tidur pada malam hari karena gatal. Pengobatan dipilih berupa chlorpheniramine
maleat karena efeknya berupa sedatif dan antipruritus. Liquor carbonis detergen
dipilih karena anti inflamasi, antipruritus dan anti keratotik. Asam salisilat
sebagai keratoplasti. Triamcinolone diberikan untuk anti inflamasi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar